Caso Clinico - 25


arón de  28  años  con cuadro  de  varios  meses  de  lesión en uña  del  1er  dedo  del pie  izquierdo.

1. Describa  semiológicamente  las  lesiones.

2. Que  más  datos  del  interrogatorio  sería  importante  conocer??

3.  Cúal  es  su  diagnóstico ???  Porqué???     Cuales  son  los  diagnósticos  diferenciales  ???

4. Cómo  confirmaría  el  diagnóstico ???

5.  Cúal  sería  la  conducta  a  seguir???

6.  Que  otras   recomendaciones  haría  a  la   paciente ???


Comentarios

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  1. Liliana Quiroga, Adriana Rueda, Lesilie Salazar, says:

    1. Describa semiológicamente las lesiones.
    Lesión subungueal hiperpigmentada color negro-azulado en uña del primer dedo de pie izquierdo, presencia de coloraciòn amarillenta en resto de la uña, leve eritema en área periungueal.
    2. Que más datos del interrogatorio sería importante conocer?
    Identificación: ocupación del paciente; lugar de residencia y procedencia
    EA: evolución, lesión inicial, tratamiento recibidos, si el inicio de la lesión esta asociado a algun evento traumático, presencia de lesiones similares en otras uñas
    RxS: Signos y síntomas en otros sistemas de varios meses de evolucion
    Antecedentes: indagar antecedentes personales, patologicos, farmacologicos y antecedentes familiares, presencia delusiones similares en area afectada u otro lugar
    3. Cuál es su diagnóstico?. Porqué?. Cuales son los diagnósticos diferenciales?
    Nuestra impresión diagnostica seria una onicomicosis por su presentacion clinica y larga evolución pero tambien es importante descartar entre hematoma subungueal vs. melanoma. Lesiones benignas como la infeccion micotica y el hematoma se sospechan en primer lugar.
    El hematoma es una patología frecuente y se relaciona con traumatismos multiples.
    Es importante tener en cuenta que lesiones de más de 6 semanas necesitan ser biopsiadas para descartar malignidad.
    Diagnósticos diferenciales: Existen múltiples afecciones de la unge caracterizadas con hiperpigmentacion que en algún momento dado se pueden confundir con un hematoma subungueal.
    *Melanoliquia longitudinal aislada
    *Infección ungueal bacteriana: pseudomona aeruginosa
    *Melanoma acral lentiginoso
    *Onicomicosis
    *Onicolisis: Desprendimiento de la uña de su lecho, que comienza en sus partes distal o lateral ambas, el color varia según etiología.
    *Lentigo simple en lecho ungueal
    4. Cómo confirmaría el diagnóstico?
    • Con exàmen directo y cultivos
    • Independientemente de la sospecha diagnostica inicial, es necesario tomar una biopsia de la lesion por el tiempo de evolución para descartar que sea una lesion maligna tipo melanoma
    5.Cuál sería la conducta a seguir?
    • Se solicita indudablemente biopsia.
    • Inicio manejo para onicomicosis esperando resultados.
    • Tratamiento tópico. El tratamiento tópico estaria indicado ya q es una onicomicosis superficial con afectación inferior al 50% de lámina ungueal y respeto de la matriz ungueal, y es necesario tambien indar si existe alguna indicacion para el tratamiento:
    • Ciclopiroxolamina 8%: 1 aplicación / 48h (1er mes) No superar 6 meses
    2 aplicaciones / semana (2º mes)
    1 aplicación / semana (3er mes)
    • Amorolfina 5% Una o dos veces / semana por 9-12meses
    • La conducta depende de la biopsia, si se confima un melanoma se inicia un manejo agresivo, si en cambio es una lesión traumática se deja que siga su evolución normal
    6. Que otras recomendaciones haría a la paciente?
    Es importante recomendarle al paciente:
    1. Seque bien los pies y las manos.
    2. Mantenga los pies y manos libres de humedad.
    3. Utilice calcetines de algodón.
    4. Utilice sus propios enseres cuando se haga arreglo de uñas de manos y de pies.
    5. No auto medicarse.
    6. Consulte al dermatólogo en caso de presentar los signos de onicomicosis.
    7. Adherencia al tratamiento, ya que es delarga duraciòn y de difícil manejo por la poca adherencia

  2. Juan Guillermo Sarmiento, Juan Pablo ROjas, Gustavo Serrano says:

    1. Lesión hiperpigmentada subungueal color negro-azulado en 1er dedo del pie izquierdo. Se acompaña de coloración amarilla de uñas y ligera inflamación periungueal
    2. Como evoluciono la lesión: aparecio subitamente o fue creciendo con el tiempo? Ha exisitido algún trauma en este punto? siepre ha tenido el mismo color? ha ido avanzando desde la base de la uña o se mantenido siempre en misma posicion?
    Ha exisitido dolor en la lesión?
    Hay antecedentes de melanoma en la familia?
    Habían existido lesiones similares antes?
    3. Nuestra impresión diagnostica:
    - Onicomicosis especialmente por candida
    - Hematoma subungueal, en este caso por trauma repetido en el sitio afectado
    - No descartamos la posibilidad de un melanoma lentiginoso acral subungueal

    Algunos datos de la historia clinica nos orientarian más hacia algguno de estos
    SI hubo antecedente de trauma, lesión aparecio repentinamente hubo dolor, la lesión pigmentada ha ido avanzando distalmente con el crecimiento de la uña nos inclinariamos hacia un hematoma subngueal

    Si por el contrario la lesión permanece fija, con crecimiento progresivo, no avanza distalmente, hay antecedentes de melanoma familiares, sería muy firme la sospecha de un melanoma.
    4. Con la información dada pensamos que no se puede descartar la presencia de un melanoma, dado que este frecuentemente se confunde con patologias benignas como onicomicosis o hematomas subngueales, por tanto teniendo en cuenta que es una lesión pigmentada persistente, ubicada en un dedo de mayor riesgo como el primer dedo, se requiere realizar biopsia de la lesón, esto nos dara tranquilidad para manejar otras causas y no se perdería tiempo valioso.

    También realizariamos cultivo y examen directo para hongos, para determinar si el origen de patologia es infecciosa.
    6. Hasta no confirmar el diagnostico no consideramos ningún tratamiento especifico a seguir

  3. Lina María Vásquez Cardona says:

    1.Descripción semiológica de la lesión
    Se observa una lesión hiperpigmentada color azul negruzco subungueal de aproximadamente 1 cm de diámetro, de bordes irregulares localizada en el primer dedo del pie izquierdo; en la zona adyacente se observa una coloración amarilla de la uña.
    2.Datos del interrogatorio
    Si existen antecedentes familiares o propios de melanoma
    Cuantos nevos presenta el paciente y de que tamaño
    Si presenta alguna enfermedad inmunosupresora
    Si la lesión apareció expontaneamente o posterior a un evento traumático
    3.Diagnostico
    Melanoma lentiginoso acral, opino que este es el diagnostico debido a que la lesión se presenta en el primer dedo del pie y este es el sitio de ubicación más frecuente cuando es subungueal, además por las características de la lesión, aunque epidemiológicamente hablando, la edad y la raza no coinciden para este caso,ya que se presenta en mayores de 50 años y en raza negra.
    Entre los diagnostico diferenciales se puede tener en cuenta un hematoma subungueal, granuloma piógeno, lesiones melanoticas benignas, onicomicosis y paroniquia persistente.
    4.Confirmación del diagnostico
    A través de una biopsia incisional
    5.¿Cuál sería la conducta a seguir?
    Una vez confirmado el diagnostico es importante establecer el estadio, con fines pronósticos y terapéuticos.
    Se debe realizar una exploración física que debe centrarse en particular sobre piel, los ganglios linfáticos regionales, el SNC y el hígado y bazo con el fin de buscar signos de metástasis; si estas no existen es importante realizar un estudio de extensión tomando Rx de tórax y haciendo pruebas de función hepática; conjuntamente con esto se plantea tratamiento que es fundamentalmente quirúrgico centrándose sobre la lesión primaria y sobre el territorio ganglionar de drenaje. En el caso del melanoma lentiginoso acral se puede considerar la amputación del dedo afectado.
    6. las recomendaciones que se le harían este paciente es que es importante que se encuentre en seguimiento con un dermatólogo, debido a que presenta riesgo de presentar un segundo melanoma y por otra parte que es importante que asuma medidas fotoprotectoras; y en dado caso que presente nevus también se le debe recomendar que en caso de que estas lesiones modifiquen teniendo en cuenta el ABCDE consulte inmediatamente con su médico tratante.

  4. jaime alejandro sierra tamayo says:

    1. Describa semiológicamente las lesiones.
    Mancha de coloración negruzca situada en el borde lateral del lecho ungueal del primer dedo del pie izquierdo, de más o menos 0.5 cm de diámetro, de bordes irregulares, que respeta piel.
    2. ¿Qué más datos del interrogatorio sería importante conocer?
    Si la lesión ha cambiado desde su aparición (tamaño, coloración y ubicación), si presenta alguna otra lesión de similares características en otra uña, si ha presentado algún trauma en dicho dedo o dedos del pie izquierdo en los últimos meses. Antecedentes personales y familiares de melanoma.
    3. ¿Cuál es su diagnóstico? ¿Por qué? ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales?
    Considero que la lesión corresponde a la variante subungueal del melanoma lentiginoso acral, a pesar de que esta entidad es más frecuente en mayores de 50 años y en raza negra, de todas formas su ubicación (uña de primer dedo del pie), su rápida evolución (meses) y el hecho comprometer solo una uña, son características que van a favorde dicho diagnóstico.
    Dentro de los diagnósticos diferenciales se encuentran: hematoma subungueal, paroniquia persistente y onicomicosis.
    4. ¿Cómo confirmaría el diagnóstico?
    El diagnóstico se confirma mediante la realización de una biopsia incisional de la lesión.
    5. ¿Cuál sería la conducta a seguir?
    La conducta a seguir con este paciente es la de descartar la posibilidad de metástasis a otros órganos tales como hígado y pulmones, para ello se solicitaran rayos x de tórax, así como pruebas de función hepática, así como por contigüidad a hueso, para lo que se solicitara además rayos x de pie izquierdo. Dependiendo de las características de la lesión se decidirá la realización o no de la amputación del dedo.
    6. ¿Que otras recomendaciones haría al paciente?
    Seguimiento con dermatología, y ante la presencia de otra lesión de similares características el consultar de inmediato. Adicionalmente enseñar al paciente la importancia consultar en caso de un nevus con cambio de sus características (tamaño y color).

  5. Martha Andrea Villabona Lopez says:

    1. Describa semiológicamente las lesiones.
    Presencia de una lesión en primer artejo del pie izquierdo de característica hiperpigmentada de coloración negro – azulada, bien delimitada en región subungueal. Tambien se aprecia coloración amarillenta de forma generalizada en región ungueal y leve inflamación en zona periungueal.
    2. Que más datos del interrogatorio sería importante conocer??
    Ocupación del paciente, Tiempo exacto evolución de la lesión, Cómo fue la lesión inicial, Si la lesión ha ido cambiando de coloración y si ha aumentado en su diámetro, Hay presencia o no de dolor en la lesión, Si esta es la única lesión o si hay presencia de más en alguna otra región ungueal o en alguna otra región del cuerpo, Si ésta es la primera vez que tiene este tipo de lesión o si anteriormente había presentado estas lesiones en el mismo lado o en alguna otra zona del cuerpo, Si durante este periodo de varios meses de duración ha recibido algún tipo de tratamiento para esta lesión en específico.
    Indagaría también antecedentes patológicos, farmacológicos, traumáticos (si durante estos meses ha recibido algún golpe en pie izquierdo, específicamente en el primer artejo de éste), familiares (si alguien en la familia padece de cáncer en piel, tipo melanoma). Indagaría también si durante la aparición de esta lesión ha presentado síntomas generales (astenia, adinamia, fiebre, dolor, etc) o síntomas en otros sistemas.
    3. Cúal es su diagnóstico ??? Porqué??? Cuales son los diagnósticos diferenciales ???
    Yo pensaría que esa lesión podría corresponder a un Melanoma Lentiginoso Acral Subungueal, por las características de la lesión la cual es una lesión podría decirse que mácula muy oscura con distribución irregular del pigmento, tiene asimetría de una mitad con la otra, los bordes pueden ser definidos pero conservan un poco su irregularidad, es de un diámetro mayor a 0.6 cm y aunque la imagen no lo muestra muy bien si es un melanoma tendría que haber una pequeña elevación a nivel ungueal específicamente donde se encuentra la lesión
    Como diagnosticos diferenciales pensaría en:
    - Hematoma subungueal (si hay antecedente de trauma en el sitio afectado, la uña como tal podría verse afectada, es decir, quebrada, aparición de la lesión en forma súbita, presencia de dolor, la lesión ha ido avanzando conforme va creciendo la uña)
    - Nevus ungueal (tendría que mirar las características de la lesión, por ejemplo que sea simétrica, que los bordes sean bien delimitados, que no hayan cambios de coloración de la lesión, que sea menor a 0.6 cm de diámetro, que la distribución del pigmento sea regular, que no haya habido cambios en el tamaño de la lesión)
    - Onicolisis: Desprendimiento de la uña de su lecho, que comienza en sus partes distal o lateral ambas, el color varia según etiología.
    4. Cómo confirmaría el diagnóstico ???
    Si lo que estoy sospechando es el melanoma lentiginosos acral tomaría una biopsia de la lesión para que me confirme o me descarte el diagnóstico y pues si tengo otro tipo de diagnosticos diferenciales haría examen directo y cultivos
    5. Cúal sería la conducta a seguir???
    Yo pensaría que hasta no hacer una confirmación del diagnóstico no habría ningún tratamiento a seguir, yo espseraría los resultados de la biopsia para así poder encaminarme a un tratamiento adecuado
    6. Que otras recomendaciones haría a la paciente ???
    Que en lo posible no se automedique, que habría que esperar el resultado de la biopsia, asistir a controles, y llegado al caso que se necesite algún tipo de tratamiento que en lo posible lo cumpla y se adhiera a él, que en lo posible si se esta sospechando de melanoma tratar de usar filtros solares sobre todo en las zonas expuestas a la luz solar

  6. Anónimo says:

    1. lesion hiperpigmentada irregular, negro azulada, con bordes mal definidos, que ocupa una tercera parte de la uña y que esta ubicada en el primer dedo del pie izquierdo.
    2. historia previa de melanoma, historia familiar, la lesion inicio en la placa ungueal y ha venido extendiendose,

  7. Javier Eduardo Valdivieso Romero says:

    1. Describa semiológicamente las lesiones.
    Lesión única azul negruzca, de aproximadamente 1cm por 0,5cm hipercromica, bien delimitada, ubicada en región ungeal de primer artejo de pie izquierdo. Sin síntomas asociados.
    2. Que más datos del interrogatorio sería importante conocer??
    Como le inicio y tiempo de evolución? Tiene algún otra lesión similar en otra parte del cuerpo? Hay antecedentes familiares de melanoma o de algún otro tipo de cáncer de piel? A que se dedica? Qué tipo de calzado normalmente usa? Algún síntoma asociado como prurito, dolor, hipo o hiperestesias, ardor, sensación de quemadura?
    3. Cuál es su diagnóstico ??? Porqué??? Cuales son los diagnósticos diferenciales ???
    Diagnostico es de melanoma maligno lentiginoso acral en su variante subungueal
    Diagnosticos diferenciales son: Onicomicosis, hematoma subungeal, nevo subungeal,
    4. Cómo confirmaría el diagnóstico ???
    Con biopsia de la lesión y análisis histopatologico.
    5. Cúal sería la conducta a seguir???
    Resección quirúrgica con bordes amplios de la lesión. Aunque lo mas importante es mirar los niveles de invasión de Clark (estadiaje histológico, I-V) y el índice de Breslow (mide la lesión en profundidad), aunque hay otros factores a tener en cuenta como son el índice mitótico, para poder definir la conducta más idónea en el caso de este paciente.
    6. Que otras recomendaciones haría a la paciente ???
    Estar pendiente con los nevos si hacen cambios similares a los de esta lesión o en la aparición de nuevas lesiones, usar protección solar con filtro Uv 100, evitar la exposición solar pero si es obligatoria procurar que sea antes de la 10am y después de las 3pm.
    =P casi que no =P

  8. jose fernando tovar valle says:

    1.Descripción semiológica de la lesión

    observo lesion de tipo hiperpigmentada de coloracion oscura que se ubica en area medial de la uña, se observa presencia de bordes no regulares, todo ello en el primer dedo de pie izquierdo.
    2.Datos del interrogatorio

    Antecedentes de tipo traumatico ya sea reciente o antiguos en ese dedo.
    antecedentes de tipo familiar de presencia de nevus en la familia.
    antecedentes familiares de patologiia neoplasica en piel y en resto de organos.
    existes otras areas del cuerpo en el que se presente esta lesiones.
    historia familiar y personal de melanomas

    3.Diagnostico
    Melanoma lentiginoso acral, este diagnostico es el ma sprobable por al localizacion subungueal de la lesion,ademas se presenta con frecuencia en los dedos, lo que no encaja en la historia viene a ser la edad del paciente por presnetarse en edad avanzada, mas frecuente en raza negra.
    se debe seguir la pauta del ABCDE 4.Confirmación del diagnostico
    SE debe realizar biopsia insicional por el tamaño de la lesion menor de 1.5cm, si es mayuor a este se hace excisional.
    5.¿Cuál sería la conducta a seguir?
    se debe realizar excision amplia de la patologia, la amputacion total del dedo del pie en la union metatarsofalangica, utilizar mapeo linfatico y localizar si hay ganglio centinela, de no haberlo obviar la linfadenectomia.
    6. las recomendaciones que se le harían

    continua rmanejo con dermatologia para seguimiento de su enfermedad, se debe confirmar el estadio y asi dar un pronostico de su enfermedad, recomendar medidas fotoprotectoras.

  9. Jose Fernando Tovar Valle says:

    1.Descripción semiológica de la lesión

    observo lesion de tipo hiperpigmentada de coloracion oscura que se ubica en area medial de la uña, se observa presencia de bordes no regulares, todo ello en el primer dedo de pie izquierdo.
    2.Datos del interrogatorio

    Antecedentes de tipo traumatico ya sea reciente o antiguos en ese dedo.
    antecedentes de tipo familiar de presencia de nevus en la familia.
    antecedentes familiares de patologiia neoplasica en piel y en resto de organos.
    existes otras areas del cuerpo en el que se presente esta lesiones.
    historia familiar y personal de melanomas

    3.Diagnostico
    Melanoma lentiginoso acral, este diagnostico es el ma sprobable por al localizacion subungueal de la lesion,ademas se presenta con frecuencia en los dedos, lo que no encaja en la historia viene a ser la edad del paciente por presnetarse en edad avanzada, mas frecuente en raza negra.
    se debe seguir la pauta del ABCDE
    4.Confirmación del diagnostico
    SE debe realizar biopsia insicional por el tamaño de la lesion menor de 1.5cm, si es mayuor a este se hace excisional.
    5.¿Cuál sería la conducta a seguir?
    se debe realizar excision amplia de la patologia, la amputacion total del dedo del pie en la union metatarsofalangica, utilizar mapeo linfatico y localizar si hay ganglio centinela, de no haberlo obviar la linfadenectomia.
    6. las recomendaciones que se le harían

    continua rmanejo con dermatologia para seguimiento de su enfermedad, se debe confirmar el estadio y asi dar un pronostico de su enfermedad, recomendar medidas fotoprotectoras.

  10. Maritza Segovia Angarita says:

    1. Describa semiológicamente las lesiones.

    Lesión subungueal única, hiperpigmentada, color negro-azulado de aproximadamente 1 cm de diámetro en uña del primer dedo de pie izquierdo y asociado a la presencia de color amarillento en el resto de la uña.


    2. ¿Qué más datos del interrogatorio sería importante conocer?

    Antecedente de trauma en ese lugar, ¿aparición súbita o gradual?, cambios de coloración,¿la lesión ha permanecido fija o a avanzado distalmente?, ¿Consume algún fármaco, cuál?, ¿está siendo tratado actualmente y con qué?, ¿anteriormente presentó una lesión similar en la misma localización o en otras uñas?, De haber presentado lesiones anteriormente similares: ¿qué diagnostico, manejo y respuesta obtuvo?, antecedente familiar y personal de melanoma, signos o síntomas concomitantes a la lesión, ¿cuál es su ocupación y si en este trabajo se ve obligado a usar cierto tipo de calzado?


    3. ¿Cuál es su diagnóstico? ¿Por qué? ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales?
    •Onicomicosis: ya que las micosis ungeales suponen un 30% del total de las micosis superficiales. Las micosis son con mucho, las afecciones ungueales mas frecuentes. Las onicomicosis por dermatofitos es una enfermedad que afecta especialmente a adultos, siendo infrecuente en los niños. Incide de igual forma en ambos sexos. Son más frecuentes en las uñas de los pies (cerca de un 80% de los casos), siendo la uña del dedo gordo la más frecuentemente afectada.

    •También es importante descartar entre hematoma subungueal que es una lesión frecuente relacionado a traumas repetitivos y melanoma lentiginoso acral. El melanoma lentiginoso acral subungueal se presenta en un 97% en pacientes de raza negra. Más del 75% comprometen el dedo pulgar o medio. El signo más común es una coloración café o negruzca por debajo del lecho ungueal llamada melanoniquia longitudinal. La melanoniquia es sospechosa de MLA cuando avanza rápidamente, afecta un solo dedo (en especial el pulgar, el índice, o del primer artejo), compromete los bordes laterales de la uña, se acompaña de distrofia ungueal y el paciente es mayor de 60 años o tiene antecedentes nevos displásicos.





    4. ¿Cómo confirmaría el diagnóstico?
    •Cultivos y examen directo para hongos, descartar patología infecciosa
    •Biopsia de la lesión por el tiempo de evolución para descartar que sea una lesión maligna tipo melanoma



    5. ¿Cuál sería la conducta a seguir?
    •Inicio manejo para onicomicosis esperando resultados.
    •Hay que considerar:
    oAfectación distal
    oAfectación lateral
    oAfectación proximal - matriz ungueal
    oÁrea total. Afecta :< 50 %, 50-80 %, > 80 %
    oUñas de las manos o de los pies
    oPresencia de dermatofitomas.
    •Tratamiento tópico: está indicado en onicomicosis superficiales con afectación inferior al 50% de lámina ungueal y respeto de la matriz ungueal y en aquellos pacientes en los que el tratamiento sistémico esté contraindicado
    oCiclopiroxolamina 8%: 1 aplicación / 48h (1er mes) No superar 6 meses
    2 aplicaciones / semana (2º mes)
    1 aplicación / semana (3er mes)
    oAmorolfina 5% Una o dos veces / semana por 9-12meses
    •Los antifúngicos sistémicos utilizados clásicamente en el tratamiento de las onicomicosis: ketoconazol e itraconazol
    •Si se confirma un melanoma se inicia un manejo agresivo, estableciendo su estadio para instaurar manejo y pronostico

    6.¿Qué otras recomendaciones haría al paciente?
    •Secar bien los pies y las manos
    •Mantener los pies y manos libres de humedad.

  11. William Alberto Tamayo Niño. says:

    1. Describa semiológicamente las lesiones.
    Lesión subungeal hiperpigmentada, única, de color negro- marrón, de aproximadamente 1.2 x 1.2 cm, ubicada en hallux del pie izquierdo, respeta bordes, se encuentra eritema leve en área periungueal. Resto de lamina ungueal de coloración amarilla, sin otras alteraciones.
    2. Que más datos del interrogatorio sería importante conocer??
    Es importante saber sobre síntomas asociados a la lesión, como dolor, prurito; si existe otra lesión en otra parte del cuerpo; verificar el tiempo de aparición de la lesión y como eran las características de esta desde el inicio y como ha ido evolucionando. Se debe investigar sobre antecedentes patológicos, farmacológicos, traumáticos y familiares del paciente (verificar historia de Ca de piel en la familia)
    3. Cuál es su diagnóstico ??? Porqué??? Cuáles son los diagnósticos diferenciales ???
    El diagnostico para esta lesión teniendo en cuenta el tiempo de evolución, las características de la lesión, se puede considerar un melanoma lentigo acral del lecho ungueal, el cual su presentación subungueal solo se observa en un 2-3% de la población caucásica, el resto
    ocurre en pacientes de raza negra. Mas del 75% de subungueales comprometen el dedo pulgar o medio. El signo más común de melanoma subungueal temprano es una coloración café o negruzca por debajo del lecho ungueal. Cabe aclarar, que aunque la edad de presentación es a los 60 años, es posible que se presente en personas jóvenes expuestas a los factores de riesgo.
    Los diagnósticos diferenciales son Carcinoma de células basales pigmentadas, lesiones benignas melanocíticas, queratosis seborréica, angiomas trombosados, granuloma piógeno y dermatofibroma; sin embargo los que más se relacionan con la lesión de este paciente son los hematomas e infecciones micóticas.
    4. Cómo confirmaría el diagnóstico ???
    El diagnostico para este tipo de lesión es por medio de clínica, con seguimiento del ABCDE y por medio de bipsia de la lesión, la cual confirma el diagnostico. En algunos casos de difícil diagnostico se puede hacer útil la inmunohistoquimica y el PCR. Por otra parte, para descartar se debe realizar examen directo y cultivo de la lesión.
    5. Cuál sería la conducta a seguir???
    El manejo de este paciente va enfocado en la confirmación del diagnostico, verificar la existencia o no de otros órganos afectados, y luego de esto, proceder a la extirpación completa de la lesión, la cual, debido a su localización a nivel del 1º dedo del pie, se debe realizar una amputación total de este, tratando de hacer la mayor preservación posible para que pueda llegar a ser funcional. Además se debe realizar un mapeo linfático para buscar el ganglio centinela, si se encuentra presente.
    6. Que otras recomendaciones haría a la paciente ???
    Se le recomienda a este paciente continuar en control con dermatología para evaluar la evolución de la lesión y si existen otras lesiones con posible riesgo de malignidad (3.4-4.3%) y de sufrir una recidiva local (3.8%). Además se debe recomendar el uso de fotoprotectores y medidas de aseo e higiene.
    Referencias:
    • MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL, Víctor Hugo Vivas Ramos,* Fabián Andrés Giraldo**
    • Nestle FO, Kerl H. Neoplasias cutáneas, Melanoma. Bolognia J, Jorizzo JL, Rapimi RP editores.Dermatology, 1st ed. Mosby press; 2007. P.178-181.
    • Gaviria J, Niño C. Melanoma: actualización en su enfoque y tratamiento. Universitas médicas 2005; 46:82-93

  12. Catherine Sanchez Prada says:

    1. en la imagen se observa lesión hiperpigmentada irregular, negro azulada, con bordes mal definidos, que ocupa una tercera parte de la uña del halux de pie izquierdo, el resto de la uña presenta una coloración amarillenta.

    2. Como comenzó la lesión, en forma de placa ungueal y si ha venido extendiéndose. Además es importante conocer la ocupación, las actividades deportivas que realiza, pues dependiendo de estas situaciones pueden inducir a microtraumas. Ha presentado algún episodio de traumatismo a este nivel, había presentado el mismo cuadro alguna vez, en la familia hay historia de lesiones malignas como melanomas. Si consume medicamentos y que cuales son, infecciones recientes causadas por hongos o bacterias.

    3. En mi criterio la melanoniquia es el diagnostico principal, ya que esta lesión es muy característica por presentar una pigmentación negro-amarronada en el plato ungueal, que puede ser causada por depósito de melanina, o por otras sustancias como sangre, pigmentos internos o externos, drogas (minociclina, psoralenos, ciclofosfamida, zidovudina), infección bacteriana o fúngica (Proteus mirabilis, especies de Aspergillus, especies de Cándida, Trichophyton rubrum), o tumores subungueales diferentes del melanoma subungueal.
    • Onicomicosis por cándida
    • Melanoma lentiginoso acral

    4. El estudio histopatológico de la biopsia es importante, y será necesaria una historia completa y descripción clínica precisa, que serán referidas al patólogo, para una mejor interpretación de la misma. En los casos de melanoniquia fúngica, se realizaba un cultivo para tratar de identificar el patógeno causal

    5. la conducta mas acertada seria estudiar detenidamente la lesión, mediante biopsia, pues finalmente lo mas preocupante es que podría tratarse de un melanoma, pues frecuentemente es confundido con patologías benignas como es la melanoniquia o hematomas subngueales, además de la biopsia se considera la infección como causa por lo que realizaremos cultivo para bacterias, además de examen directo para hongos.

    6. Hasta que no haya certeza del diagnostico, no se administrara tratamiento.

  13. Andrés Maujricio Silva Silva says:

    Andrés Mauricio Silva Silva
    Descripción
    Se observa una lesión subungueal, de color negro, con bordes bien definidos sin cambios de coloración perilesional, sin evidencia de alteraciones ungueales (onicoquisis u onicorexis). El resto del grueso artejo se ve de buen aspecto y color.
    Interrogatorio
    Sería importante indagar en la anamnesis, la forma de instauración, el tiempo (hace cuanto la tiene) y la evolución (cambios que presente la lesión hasta el tiempo de consulta) de la lesión, además de, ocupación del paciente, comorbilidades (Enfermedades metabólicas, consumo de fármacos o tóxicos) y hábitos del paciente (aseo general y cuidados cosméticos, manicura y pedicura).
    Diagnóstico
    Melanoma lentiginoso acral, ya que la lesión está ubicada en el halux del pie, sitio frecuente de esta patología, es de gran importancia y llamaría la atención la edad del paciente ya que no es la edad usual de presentación.
    Es importante tener en cuenta como primer diagnóstico esta condición, debida su agresividad y altas de mortalidad de la patología de acuerdo con el estadio.

    Diagnósticos diferenciales: Hematoma subungueal, secundario a trauma y las infecciones micoticas.
    La Biopsia excisional incisional debe aclarar el tipo de lesión y clasificarla
    Tratamiento
    Con la confirmación de la histopatología, se debe establecer la presencia de metástasis de forma clínica y paraclínicas.
    Realizar una valoración pre quirúrgica y extraerla lesión en su totalidad
    El seguimiento es la base de la recomendación en este caso ya que existe la posibilidad de que aparezca una nueva lesión.


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