Desarrollemos el caso clínico de los Dres. Pinto y Rodríguez, que es muy didactico.
Mujer joven con episodios de epistaxis,
fiebre y nódulos cutáneos, agravados
durante su segundo embarazo
Gerzaín Rodríguez Toro*, Rafael Pinto García
Caso clínico
Antecedentes. Mujer de 31 años de edad, natural de La Dorada (Caldas), residente en Mariquita (Tolima). Padres y dos hermanos menores sanos. Displasia de cadera diagnosticada a los 20 años de edad. Tiene dos hijos de 11 y 5 años, el segundo nacido por cesárea. Se le practicó ligadura de trompas.
Enfermedad actual. Cuando tenía 14 años de edad comenzó a presentar adormecimiento discreto de la pantorrilla izquierda que progresó en los cuatro años siguientes, sin que nunca desapareciera. La ausencia de sensibilidad era molesta pero no consultó porque no tenía acceso a atención médica. Se casó a los 18 años de edad. Recuerda que no tenía lesiones de la piel, que el área de pérdida de sensibilidad en la pantorrilla era amplia, y que sentía dolores discretos en las manos. Dos años después de casada tuvo su primer embarazo, durante el cual presentó episodios febriles y úlceras en la cara posterior de ambas piernas, más notorias en la pantorrilla con anestesia, que demoraron en cicatrizar, con tratamiento médico a base de baños locales y antibióticos. El parto no tuvo complicaciones. Amamantó a su hija durante dos años. Durante la lactancia presentaba ocasionales episodios febriles, edema de las piernas, secreción mucosa nasal discreta y faringoamigdalitis frecuentes, para los cuales recibió atención médica general. La sensación de adormecimiento de la pantorrilla izquierda era más extensa y apareció el mismo entumecimiento en la otra pantorrilla, así como manchas discretas, tenues e hipercrómicas en las nalgas, los brazos y las piernas, con resequedad y descamación leves en éstas, lo cual le preocupaba por su aspecto estético. No tenía pérdida de sensibilidad en las manchas de la piel. En varias consultas médicas no le ofrecieron diagnósticos concluyentes.
Durante el segundo embarazo presentó dolores articulares de las manos, los pies y las rodillas, y disminución de la fuerza muscular en la mano derecha. También notó disminución de la sensibilidad en los lóbulos de las orejas y sensación de obstrucción nasal con epistaxis esporádica. La consulta con un otorrinolaringólogo determinó que tenía pólipos nasales. Se le drenó abundante secreción mucosanguinolenta y recibió tratamiento con antialérgicos y antibióticos sin mejoría. La paciente también notaba que las manchas ferruginosas en los muslos, las piernas, las nalgas y los brazos aumentaban, y que no sentía bien en ellas. Además, el grueso artejo izquierdo estaba completamente dormido. Comenzó a notar que las epistaxis ocurrían con mayor frecuencia, especialmente cuando inclinaba bruscamente la cabeza, y que le dolía la nariz. Sufrió varios episodios febriles acompañados de nódulos cutáneos en las piernas, muslos y brazos, pequeños, profundos, dolorosos, firmes, que desaparecían solos o daban origen a fisuras que sanaban espontáneamente. Las úlceras y el edema de las piernas recurrieron. Le dolían mucho las manos, las rodillas y los pies. Fue hospitalizada en cuatro ocasiones durante 3 a 4 días por un cuadro interpretado como várices trombosadas e infección bacteriana, por lo cual se trató con amoxicilina y ampicilina. Se le diagnosticó artritis reumatoidea, para la cual recibió tratamiento con antiinflamatorios y, además, acupuntura por un bioenergético.
Se le practicó cesárea por su mal estado general y por su antecedente de luxación de la cadera. Amamantó a su segundo hijo durante nueve meses. La sensación de obstrucción nasal y la epistaxis persistían y la paciente se descubrió perforación del tabique nasal. Persistían las manchas y los nódulos en la región glútea, los muslos y las piernas con algunas úlceras en éstas. También tenía nódulos dolorosos en ambos lóbulos auriculares. Consultó de nuevo al otorrinolaringólogo. Se pensó en la posibilidad de leishmaniasis mucocutánea. El examen directo de las úlceras cutáneas y de la mucosa nasal fue negativo para amastigotes por lo cual se le solicitó también baciloscopia para lepra la cual fue positiva, con un índice bacilar de 3, con presencia de formas granulosas. El diagnóstico de lepra lepromatosa se confirmó el 13 de febrero de 2006, 16 años después de haber comenzado su enfermedad.
Se inició tratamiento para lepra multibacilar con rifampicina, diaminodifenil sulfona (DDS) y clofazimina. Al tercer mes de tratamiento presentó dos episodios febriles con nódulos en las piernas. Una biopsia de estos nódulos confirmó la presencia de eritema nudoso leproso. Se añadió talidomida y prednisolona al tratamiento, con lo cual mejoró de sus episodios reaccionales. Presentó manchas blancas adherentes en la garganta que se confirmaron como de origen candidósico, por lo cual, públicamente, en la consulta externa, el médico le dijo que tenía sida. La serología para VIH fue negativa y su condición curó con tratamiento antimicótico y con disminución de la dosis de prednisolona.
A los ocho meses de iniciado el tratamiento poliquimioterápico antibacilar presentó un episodio febril, mal estado general, rigidez nucal, cefalea y nódulos dolorosos en la oreja izquierda, la región glútea, los muslos, las piernas y los gruesos artejos, dolor articular importante sacrococcígeo, de ambas rodillas y de ambas articulaciones del cuello del pie, con edema maleolar notorio. Se hospitalizó con sospecha de meningitis, la cual se descartó con la observación clínica. Se aumentó la dosis de clofazimine a 300 miligramos diarios, talidomida a 200 mg diarios y prednisolona a 1 mg/kg, además de continuar con su poliquimioterapia antileprosa, con lo cual ha mejorado.
El examen de los convivientes demostró que el esposo tiene un área de anestesia en el codo izquierdo sin lesiones cutáneas, y que los hijos no tienen lesiones dermatológicas. Los tres tienen baciloscopia negativa y recibieron un refuerzo de la vacuna BCG.
CUESTIONARIO.
1. El comienzo de los síntomas de esta paciente con anestesia persistente de la pantorrilla izquierda:
A. Es un indicio de lepra.
B. No es sospechoso de lepra porque ésta comienza con una mancha hipocrómica.
C. Es un síntoma inespecífico, común en mujeres adolescentes.
D. Ninguno de los anteriores.
2. El edema de las piernas, la epistaxis y la sensación de obstrucción nasal son:
A. Indicios importantes de lepra lepromatosa.
B. Excepcionales en la lepra multibacilar.
C. Secundarios a la luxación congénita de la cadera y a la
infección bacteriana.
D. Secundarios al embarazo.
3. La resequedad y el aspecto ictiosiforme de la piel de las piernas en esta paciente:
A. Son coincidentes, sin relación con la lepra.
B. Son indicios secundarios que ayudan a sospechar lepra.
C. Son otra manifestación del eritema nudoso leproso.
D. Ninguna de las anteriores.
4. Las úlceras de las piernas, presentes ya desde su primer embarazo:
A. Son una consecuencia del embarazo.
B. No guardan relación con el tipo de lepra que tiene la enferma.
C. Pueden atribuirse a vasculitis lepromatosa.
D. Ninguno de los anteriores.
5. La presencia de fiebre, malestar general, poliartralgias y nódulos cutáneos son características de:
A. Exacerbación lepromatosa.
B. Lepra lepromatosa en reacción 2 (eritema nodoso leproso).
C. Inmunosupresión por el embarazo.
D. Todas las anteriores.
6. El eritema nodoso leproso o reacción leprótica tipo 2:
A. Se presenta en cualquier forma clínica de la lepra.
B. Sólo ocurre cuando hay lepra y embarazo.
C. Explica la fiebre, las úlceras, los nódulos cutáneos, la artritis y la epistaxis.
D. Ha desaparecido merced al tratamiento moderno de la lepra.
7. El eritema nodoso leproso o reacción tipo 2:
A. Puede ser la forma de presentación inicial de la lepra.
B. Ocurre durante y después de terminar el tratamiento específico antibacilar.
C. Puede cursar con neuritis, adenopatías y glomérulone fritis por complejos inmunes.
D. Todas las anteriores.
E. Ninguna de las anteriores.
8. La persistencia de episodios de reacción leprótica tipo 2 y la falta de tratamiento específico, como ocurrió en esta paciente, pueden conducir a:
A. Amiloidosis secundaria sistémica.
B. Daño ocular notorio, incluyendo la ceguera.
C. Discapacidad grave por neuritis.
D. Todas las anteriores.
9. En el hombre, el eritema nodoso leproso:
A. Es causa de esterilidad porque lesiona seriamente los testículos.
B. Es menos frecuente que en la mujer.
C. Tiende a asociarse con la lepra dimorfa tuberculoide.
D. Todas las anteriores.
10. En una paciente con lepra y embarazo:
A. Hay recurrencia de casos curados de lepra.
B. Hay mayor frecuencia de eritema nudoso en el primer trimestre de la preñez.
C. Se expresa la lepra en periodo de incubación.
D. El hijo tiene menor peso al nacer que los hijos de madres normales.
E. Todos los anteriores.
11. El huésped controla la lepra mediante la inmunidad celular. En el embarazo es de esperar:
A. Expresión de la enfermedad latente.
B. Recaídas.
C. Mayor expresión de la lepra multibacilar ya existente.
D. Aumento del índice bacilar.
E. Todas las anteriores.
12. El tratamiento de la reacción leprótica tipo 2:
A. Exige suspender la poliquimioterapia antileprosa.
B. Requiere prednisolona como droga de elección, si hay neuritis.
C. Debe prescindir de la talidomida por su efecto teratogénico.
D. Excluye el uso de esteroides por su efecto inmunosupresor.
13. El episodio febril con cefalea y rigidez nucal que hizo sospechar meningitis:
A. Se ha descrito en la reacción 2, secundario a adenopatías y neuritis cervical.
B. Es una complicación de la terapia.
C. Es secundario al uso de talidomida.
D. Ninguna de las anteriores.
14. La candidosis faríngea que tuvo la paciente:
A. Indica que tiene sida, aunque la serología haya sido negativa.
B. Justifica la conducta del médico de consulta externa.
C. Puede atribuirse a la inmunosupresión por la prednisolona.
D. Todos los anteriores.
15. Los hijos de madres con lepra lepromatosa que reciben leche materna:
A. Tienen mayor riesgo de desarrollar lepra que aquellos hijos de madres con lepra que se aíslan en salacunas desde el nacimiento.
B. Pueden tener contacto con la madre sólo mientras reciben la alimentación con leche materna.
C. Reciben enorme carga bacilar eliminada por la leche.
D. Ninguna de las anteriores.
16. Los hijos de esta paciente:
A. Tienen riesgo 10-14 veces mayor de desarrollar lepra que los hijos de madres sanas.
B. Con sólo recibir la vacuna BCG quedaron protegidos de desarrollar lepra.
C. Por su aspecto clínico normal y la baciloscopia negativa, se excluye que puedan desarrollar lepra en el futuro.
D. Deben recibir tratamiento para lepra multibacilar durante un año.
17. Son conductas adecuadas y accesibles con los hijos de esta paciente, en el programa colombiano de control de la lepra:
A. Detectar si tienen anticuerpos IgM en el suero contra el glicolípido fenólico-1 del bacilo de Hansen.
B. Aplicarles la intradermorreacción de Mitsuda o lepromina.
C. Practicarles la prueba de PCR para establecer si tienen ADN del bacilo de la lepra en el moco nasal.
D. Ninguno de los anteriores.
18. Un criterio aceptable con los hijos de esta paciente es:
A. Suministrarles profilaxis con DDS durante tres años
B. Suministrarles profilaxis con una sola dosis de rifampicina.
C. Tratarlos con una dosis mensual de rifampicina/minociclina/ ofloxacina, durante seis meses.
D. Darles tratamiento con rifampicina y DDS, como para la lepra paucibacilar.
E. Cualquiera de las anteriores.
19. El esposo de esta paciente:
A. Revela lo frecuente que es la lepra conyugal.
B. No tiene riesgo de desarrollar lepra por ser un adulto mayor.
C. Debe recibir profilaxis antileprosa.
D. Tiene lepra, aunque no presente lesiones cutáneas.
Publicado por R. F. ROJAS
en Diplomado
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07:53
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